Nutrición Basada en la Evidencia: Un Cambio de Paradigma
La evidencia científica actual ha demostrado que el ayuno prolongado en el periodo perioperatorio incrementa el estrés metabólico y la respuesta inflamatoria.
NutraOp® surge como una solución basada en conceptos científicos para optimizar el periodo perioperatorio, disminuir el impacto del ayuno prolongado y mejorar los desenlaces clínicos, ofreciendo una carga segura de carbohidratos alineada con los protocolos ERAS y Guías Internacionales.
Esta sección está dirigida a profesionales de la salud y reúne evidencia científica, guías clínicas y artículos especializados que respaldan su uso en el cuidado perioperatorio moderno.
▶ Bases Fisiológicas
Fisiología del Ayuno Perioperatorio y Respuesta Metabólica al Estrés Quirúrgico
1. Introducción y Contexto Histórico
Históricamente, la práctica de “nada por boca” (NPO) desde la medianoche se estableció tras el reporte de Mendelson en 1946 sobre la aspiración de contenido gástrico en obstetricia. Sin embargo, la evidencia actual demuestra que el ayuno prolongado es innecesario y fisiológicamente deletéreo para pacientes electivos sanos. Las guías modernas, como las de la American Society of Anesthesiologists (ASA) del 2023 y la The European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC) del 2022, han evolucionado hacia la permisividad de líquidos claros hasta 2 horas antes de la cirugía.
2. Fisiología Metabólica:
El objetivo de la homeostasis de nuestro orgánismo es mantener el suministro energético. Durante el ayuno, las reservas de carbohidratos (glucógeno, aprox. 0.4 kg) se agotan rápidamente, a menudo en menos de 24 horas.
- Transición Metabólica: Al agotarse el glucógeno, el organismo cambia a vías catabólicas. Se activa la gluconeogénesis que sintetiza glucosa nueva a partir de precursores no glucídicos (lactato, glicerol y aminoácidos), la lipólisis y la proteólisis para mantener la glucemia.
- Resistencia a la Insulina (RI): El ayuno induce una reducción en los niveles de insulina y del factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1), lo que resulta en un estado de resistencia a la insulina. La cirugía superpuesta a este estado exacerba la resistencia a la insulina, creando un fenómeno conocido históricamente como “diabetes de la lesión”.
- Impacto Mitocondrial: Se ha observado que tras 12 horas de ayuno, la eficacia mitocondrial se ve afectada y la producción de ATP disminuye, lo que sugiere que muchos pacientes llegan a cirugía en una condición metabólica subóptima.
3. Respuesta Neuroendocrina al Estrés Quirúrgico
El trauma quirúrgico en un paciente en ayuno desencadena una respuesta amplificada:
- Mediadores: Se elevan las hormonas contrarreguladoras (cortisol, glucagón, catecolaminas) y citocinas proinflamatorias (IL-6, TNF-a).
- Hiperglucemia: La resistencia a la insulina postoperatoria bloquea la captación de glucosa mediada por GLUT-4 y promueve la producción endógena de glucosa, resultando en hiperglucemia perioperatoria. Esta hiperglucemia se asocia con un aumento del 30% en el riesgo de infección postoperatoria y mayor mortalidad.
- Catabolismo Proteico: La respuesta al estrés acelera la pérdida de nitrógeno y masa muscular magra, afectando la fuerza y la recuperación funcional.
4. Fisiología del Vaciamiento Gástrico
La justificación del ayuno prolongado se basaba en la premisa errónea de que los líquidos permanecen en el estómago tanto tiempo como los sólidos.
- Cinética de Líquidos: Los líquidos claros tienen un vaciamiento exponencial rápido con una vida media de aproximadamente 10 a 20 minutos. Estudios con trazadores y ecografía demuestran que el volumen gástrico residual retorna a niveles basales dentro de los 90-120 minutos tras la ingesta.
- Volumen Crítico: El concepto de un “volumen crítico” (>25 ml) y pH (<2.5) para riesgo de aspiración es un marcador sustituto que no se correlaciona linealmente con la incidencia real de neumonitis por aspiración en pacientes sanos. El estómago es distensible y puede acomodar grandes volúmenes antes de que aumente la presión intragástrica lo suficiente para vencer el esfínter esofágico inferior.
- Ecografía Gástrica: Se ha validado como herramienta para evaluar el contenido gástrico (área antral en decúbito lateral derecho) y guiar la toma de decisiones en casos de ayuno incierto.
5. Carga Preoperatoria de Carbohidratos (CHO)
La administración de bebidas ricas en carbohidratos (generalmente maltodextrina al 12.5%, 50g, 400ml) 2 horas antes de la cirugía cambia el estado metabólico del paciente de “ayunado” a “alimentado”.
- Mecanismo: Estimula la liberación de insulina endógena, que actúa como hormona anabólica potente, deteniendo la gluconeogénesis y la proteólisis, y promoviendo la síntesis de glucógeno.
- Beneficios Metabólicos:
- Reduce la resistencia a la insulina postoperatoria en aproximadamente un 50%.
- Disminuye la pérdida de proteínas y preserva la masa muscular magra.
- Atenúa la respuesta inflamatoria (menores niveles de IL-6).
- Seguridad: Múltiples metaanálisis y las guías ASA 2023 confirman que la ingesta de líquidos claros con carbohidratos hasta 2 horas antes no aumenta el volumen gástrico residual ni el riesgo de aspiración en comparación con el ayuno prolongado.
6. Impacto Clínico en el Paciente
La implementación de protocolos de ayuno abreviado y carga de carbohidratos tiene repercusiones clínicas directas:
- Bienestar: Reduce significativamente la sed, el hambre y la ansiedad preoperatoria.
- Función Gastrointestinal: En algunos estudios se asocia con un retorno más rápido de la función intestinal (flatos).
- Estancia Hospitalaria: Se ha asociado con una reducción modesta pero significativa en la estancia hospitalaria, especialmente en cirugía abdominal mayor.
- Náuseas y Vómitos (NVPO): Existe evidencia de que la carga de CHO puede reducir la incidencia de NVPO, posiblemente al evitar la cetosis y la hipoglucemia.
7. Consideraciones en Poblaciones Especiales
A. Pediatría: Las guías de la ESAIC 2022 recomiendan reducir el ayuno de líquidos claros a 1 hora.
- El ayuno prolongado en niños se asocia con acumulación de cuerpos cetónicos e hipotensión durante la inducción.
- La ingesta de líquidos claros hasta 1 hora antes no aumenta la incidencia de regurgitación o aspiración.
B. Diabetes Mellitus (DM): El manejo es controvertido.
- Seguridad: Estudios sugieren que el vaciamiento gástrico de líquidos claros con CHO no se retrasa significativamente en pacientes con DM tipo 2 bien controlada sin neuropatía autonómica.
- Glucemia: Aunque puede haber un pico transitorio de glucosa preoperatoria, no se ha demostrado consistentemente un aumento en la hiperglucemia intra o postoperatoria severa ni en complicaciones infecciosas en DM tipo 2. Sin embargo, se debe ejercer juicio clínico en pacientes con gastroparesia conocida o mal control metabólico.
C. Obesidad: Los pacientes obesos pueden ingerir líquidos claros hasta 2 horas antes de la cirugía sin que esto afecte el volumen o pH gástrico, aunque las guías sugieren precaución y juicio clínico en presencia de comorbilidades adicionales.
Resumen de Recomendaciones Actuales (ASA 2023 / ESAIC 2022 / Canadá 2023)
- Líquidos Claros: Permitidos hasta 2 horas antes (1 hora en niños según ESAIC y Canadá).
- Leche Materna: Hasta 4 horas antes (3 horas según ESAIC 2022).
- Fórmula Infantil / Comida Ligera: Hasta 6 horas antes.
- Comida Completa (grasas/fritos): 8 horas o más.
- Carga de Carbohidratos: Recomendada para atenuar la resistencia a la insulina y mejorar el bienestar en pacientes electivos sin contraindicaciones de vaciamiento gástrico.
Nota: Estas pautas aplican a pacientes sanos para procedimientos electivos. Se debe modificar en casos de obstrucción intestinal, gastroparesia severa o vía aérea difícil potencial.
▶ Evidencia Científica
Resumen de Evidencia Científica: Cambios en Ayuno y Uso de Maltodextrinas
1. Liberalización de Líquidos Claros y Ayuno Preoperatorio
El paradigma histórico de “nada por boca” (NPO) desde la medianoche, originado tras los reportes de Mendelson (1946)sobre el síndrome de aspiración ácida, ha sido reemplazado por directrices basadas en la fisiología del vaciamiento gástrico, que demuestran que los líquidos claros se vacían rápidamente del estómago,.
- Líquidos Claros (2 horas): Actualmente, guías internacionales como la de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA, 2023) y las Guías Canadienses (2023) recomiendan con un grado de evidencia fuerte permitir la ingesta de líquidos claros (agua, jugo sin pulpa, café negro, bebidas con carbohidratos) hasta 2 horasantes de la inducción de la anestesia en procedimientos electivos.
- Evidencia de Seguridad: Múltiples ensayos aleatorizados y revisiones, como la de Cochrane (2003/2014) y estudios de Maltby (1986), confirman que beber líquidos claros hasta 2 horas antes no aumenta el volumen gástrico residual ni disminuye el pH gástrico en comparación con ayunos prolongados (>8 horas),,. De hecho, el ayuno prolongado puede resultar en un volumen gástrico similar o mayor debido a la secreción ácida gástrica acumulada y no diluida.
- Pediatría (1 hora): Existe un consenso creciente, liderado por la Sociedad Europea de Anestesiología (ESAIC, 2022) y apoyado por las guías canadienses, para reducir el ayuno de líquidos claros a 1 hora en niños.
- Estudios observacionales grandes, como el estudio NiKs citado en la guía ESAIC (2022), mostraron que reducir el ayuno a 1 hora no incrementa la incidencia de aspiración pulmonar/regurgitación comparado con 2 horas.
2. Uso de Maltodextrinas (Carga de Carbohidratos)
La administración preoperatoria de bebidas ricas en carbohidratos complejos (maltodextrina al 12.5%, generalmente 50g en 400ml, 2 horas antes) tiene como objetivo cambiar el estado metabólico del paciente de ayuno a alimentado.
- Beneficios Metabólicos (Resistencia a la Insulina):
- El ayuno preoperatorio induce resistencia a la insulina (RI). La carga de carbohidratos reduce significativamente esta RI postoperatoria (aproximadamente en un 50%) según estudios de Nygren (2006) y Wang (2010),.
- La revisión Cochrane (Smith et al., 2014) confirma que la carga de carbohidratos mejora la sensibilidad a la insulina postoperatoria (diferencia media de 0.76 mg/kg/min en estudios de clamp euglucémico).
- Bienestar del Paciente:
- Estudios clásicos como el de Hausel et al. (2001) demostraron que las bebidas con carbohidratos reducen significativamente la sed, el hambre y la ansiedad preoperatoria en comparación con el ayuno tradicional o el placebo (agua). La ASA (2023) califica la evidencia de reducción de hambre y sed como moderada.
- Resultados Clínicos (Estancia Hospitalaria):
- La revisión Cochrane (2014) encontró una reducción pequeña pero significativa en la estancia hospitalaria (promedio -0.30 días), siendo el efecto más notable en cirugía abdominal mayor.
- Sin embargo, no hay evidencia suficiente para afirmar que reduzca la tasa global de complicaciones postoperatorias en comparación con el placebo.
3. Seguridad y Riesgo de Aspiración
- No existe evidencia en la literatura actual, incluidas las guías ASA (2023) y ESAIC (2022), de que la ingesta de líquidos claros o carbohidratos 2 horas antes aumente el riesgo de neumonitis por aspiración, regurgitación o morbilidad relacionada,.
- El vaciamiento gástrico de 400 ml de bebida de carbohidratos ocurre dentro de los 90 minutos posteriores a la ingesta en pacientes sanos (Nygren, 1995 citado en Hausel, 2001).
4. Poblaciones Especiales: Diabetes Mellitus
- El uso en diabéticos ha sido debatido por el temor a la gastroparesia. Sin embargo, revisiones recientes como la de Robinson et al. (2021) sugieren que en pacientes con Diabetes Tipo 2 bien controlada, el vaciamiento gástrico no se retrasa significativamente y el uso de carbohidratos no aumenta las complicaciones infecciosas ni el riesgo de aspiración, aunque puede elevar transitoriamente la glucosa preoperatoria,.
- Las guías ASA (2023) recomiendan precaución y juicio clínico, sugiriendo monitoreo de glucosa si se administran carbohidratos.
Referencias Listadas
- American Society of Anesthesiologists (ASA). (2023). 2023 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Preoperative Fasting. Anesthesiology, 138:132–151.
- Dobson, G. et al. (2023). Guidelines to the Practice of Anesthesia – Revised Edition 2023. Canadian Journal of Anesthesia.
- Frykholm, P. et al. (2022). Pre-operative fasting in children: A guideline from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC). Eur J Anaesthesiol, 39:4–25.
- Smith, M.D. et al. (2014). Preoperative carbohydrate treatment for enhancing recovery after elective surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews.
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▶ Protocolos ERAS
Protocolos de Recuperación Mejorada Después de la Cirugía (Enhanced Recovery After Surgery) y la implicación específica del uso de carbohidratos de rápida absorción
1. Contexto: ERAS y la Nutrición
Los programas ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) son intervenciones multimodales diseñadas para reducir la respuesta al estrés quirúrgico, disminuir las complicaciones y acortar la estancia hospitalaria. La nutrición es un componente esencial en todas las fases de ERAS, aunque históricamente ha sido infrautilizada. El objetivo principal de la nutrición perioperatoria dentro de estos protocolos es evitar la malnutrición, minimizar el ayuno preoperatorio y apoyar el anabolismo (construcción de tejido) para una recuperación óptima,.
2. Implicación de los Carbohidratos de Rápida Absorción (Carga de Carbohidratos)
El uso de bebidas ricas en carbohidratos complejos (maltodextrina) antes de la cirugía, conocido como “carga de carbohidratos”, es una estrategia clave dentro de ERAS para contrarrestar los efectos negativos del ayuno prolongado y el estrés quirúrgico.
A. Fundamento Fisiológico y Metabólico:
- Cambio de estado metabólico: El objetivo es cambiar el metabolismo del paciente de un estado de ayuno (catabólico) a un estado alimentado (anabólico) al momento de iniciar la cirugía.
- Resistencia a la insulina: La cirugía provoca una resistencia a la insulina postoperatoria, lo que conlleva hiperglucemia y catabolismo muscular. La ingesta preoperatoria de carbohidratos desencadena la liberación de insulina, lo cual atenúa significativamente esta resistencia a la insulina postoperatoria (hasta en un 50% en algunos casos) y mejora el control glucémico,,,.
- Preservación de glucógeno y proteínas: Esta estrategia maximiza las reservas de glucógeno y reduce la degradación de proteínas (pérdida de masa muscular) que ocurre naturalmente como respuesta al trauma quirúrgico.
B. Protocolo de Administración:
- Tipo de bebida: Se recomiendan bebidas claras con carbohidratos complejos, específicamente maltodextrina al 12.5% (50 g de carbohidratos). La maltodextrina se prefiere por su baja osmolalidad, lo que facilita un vaciamiento gástrico rápido, similar al del agua,,,.
- Tiempos: Las guías recomiendan la ingesta de líquidos claros con carbohidratos hasta 2 horas antes de la inducción de la anestesia.
- Dosis típica: 800 ml la noche anterior y 400 ml 2-3 horas antes de la cirugía.
- Nota: Aunque la dosis de la noche anterior se debate, la dosis de la mañana es crucial para el cambio metabólico.
C. Beneficios Clínicos:
- Reducción de la estancia hospitalaria (LOS): Múltiples estudios y metaanálisis han demostrado que la carga de carbohidratos reduce significativamente la duración de la estancia hospitalaria, especialmente en cirugía abdominal mayor,,.
- Bienestar del paciente: Reduce la sed, el hambre y la ansiedad preoperatoria, mejorando la satisfacción y el confort del paciente,,.
- Menor pérdida muscular: Ayuda a preservar la masa muscular y la fuerza postoperatoria,.
- Reducción de síntomas postoperatorios: Se ha asociado con una reducción de náuseas y vómitos postoperatorios.
D. Seguridad:
El consumo de estas bebidas hasta 2 horas antes de la cirugía es seguro y no aumenta el riesgo de aspiración ni el volumen gástrico en comparación con el ayuno prolongado,,. Las guías actuales de anestesia apoyan el abandono del ayuno desde la medianoche en favor de líquidos claros hasta 2 horas antes del procedimiento en pacientes sin riesgo específico de aspiración (como gastroparesia),.
Resumen
En conclusión, dentro del marco ERAS, el uso de carbohidratos de rápida absorción (maltodextrina) hasta 2 horas antes de la cirugía es una práctica basada en la evidencia que transforma al paciente de un estado de ayuno a uno anabólico. Esto mitiga la resistencia a la insulina, reduce la pérdida de proteínas, mejora el bienestar del paciente y contribuye a una reducción en la estancia hospitalaria, sin comprometer la seguridad anestésica,,.